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Caisses maladie

 
 

Conformément à la loi fédérale sur l’assurance maladie (LAMal), toute personne domiciliée en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie. En cas de maladie, de maternité et d’accident, l’assurance rembourse en principe les prestations des médecins pour les examens de contrôle et les traitements, ainsi que les prestations des pharmaciens lors de la remise de médicaments.

 
 
 

L’assurance obligatoire des soins (AOS) prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Les assureurs fixent le montant des primes qui doivent être approuvées par le Conseil fédéral. Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient par un montant annuel fixe (franchise) et une quote-part de 10% sur les coûts qui dépassent la franchise annuelle.

Suspension des prestations

Si la personne assurée ne paye pas des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur est tenu d’engager des poursuites et, en cas d’insuccès, de notifier au canton les assurés concernés. L’exactitude des données doit être confirmée par un organe de révision désigné par le canton. Le canton prend en charge 85% des créances pour lesquelles un acte de défaut de biens a été délivré. Les cantons peuvent établir une liste des assurés dont les poursuites pour recouvrement des créances ont été infructueuses. Sur requête du canton, les assureurs suspendent la prise en charge des prestations de ces assurés, sauf en cas d’urgence.

L’application de cette mesure est problématique pour les pharmaciens: même lorsqu’ils sont informés d’une suspension des prestations, ils sont toujours confrontés au problème du recouvrement des créances et à des questions éthiques, telles que de savoir par exemple où fixer la limite entre traitement d’urgence et autres traitements importants.